رویه ناعادلانه رسیدگی به ادعاها چیست؟

رویه ناعادلانه رسیدگی به ادعاها چیست؟

رویه ناعادلانه رسیدگی به ادعاها به اجتناب نادرست از پرداخت یک ادعا توسط شرکت بیمه یا تلاش برای کاهش مبلغ ادعا اشاره دارد. شرکت‌های بیمه با انجام این رویه‌ها سعی در کاهش هزینه‌های خود دارند. با این حال، این عمل در بسیاری از حوزه‌های قضایی غیرقانونی است.

نکات کلیدی

• رویه ناعادلانه رسیدگی به ادعاها زمانی رخ می‌دهد که شرکت بیمه سعی می‌کند پرداخت ادعایی که باید به بیمه‌گذار پرداخت شود را به تأخیر بیندازد، از آن اجتناب کند یا مبلغ آن را کاهش دهد.
• شرکت‌های بیمه‌ای که این کار را انجام می‌دهند، سعی در کاهش هزینه‌ها یا به تأخیر انداختن پرداخت‌ها به بیمه‌گذاران دارند و اغلب درگیر اعمالی غیرقانونی می‌شوند.
• بسیاری از ایالت‌ها قوانین رویه‌های ناعادلانه رسیدگی به ادعاها را تصویب کرده‌اند تا از بیمه‌گذاران در برابر رفتار نادرست شرکت‌های بیمه در فرآیند تسویه ادعاها محافظت کنند.
• قوانین رویه‌های ناعادلانه تسویه ادعاها (UCSPA) توسط ایالت‌های جداگانه، نه دولت فدرال، اجرا می‌شوند و از ایالتی به ایالت دیگر متفاوت هستند.

فهم رویه‌های ناعادلانه رسیدگی به ادعاها

انجمن ملی کمیسرهای بیمه (NAIC) مدلی از قانون‌گذاری رویه‌های ناعادلانه رسیدگی به ادعاها ایجاد کرده است که ایجاب می‌کند ادعاها به‌طور منصفانه رسیدگی شوند و ارتباط شفافی بین شرکت بیمه و بیمه‌گذار وجود داشته باشد. ایالت‌ها، نه دولت فدرال، بیمه را تنظیم می‌کنند؛ بسیاری از حوزه‌های قضایی قوانین رویه‌های ناعادلانه رسیدگی به ادعاها را بر اساس مدل NAIC اجرا کرده‌اند.

همچنین، اکثر ایالت‌ها نسخه‌ای از این قانون مدل را تصویب کرده‌اند. این قانون، که به‌عنوان قانون رویه‌های ناعادلانه تسویه ادعاها شناخته می‌شود، از خریداران بیمه در برابر رفتار ناعادلانه شرکت‌های بیمه در فرآیند تسویه ادعاها محافظت می‌کند. جزئیات این قانون از ایالتی به ایالت دیگر متفاوت است. قوانین رویه‌های ناعادلانه تسویه ادعاها (UCSPA) قانون فدرال نیستند؛ بلکه توسط ادارات بیمه ایالتی اجرا می‌شوند.

مثال از رویه ناعادلانه رسیدگی به ادعاها

یک صاحب کسب‌وکار کوچک را در نظر بگیرید که ساختمان شرکت و اموال تجاری خود را تحت یک بیمه‌نامه اموال تجاری بیمه کرده است. متأسفانه، آتش‌سوزی در ساختمان رخ داده و باعث ۱۰۰,۰۰۰ دلار خسارت به اموال شده است. شرکت بیمه پرداخت را به تأخیر می‌اندازد و صاحب کسب‌وکار را ناتوان از تعمیر خسارت‌ها می‌گذارد. شرکت بیمه به استفاده از تاکتیک‌های تأخیری برای اجتناب از پرداخت ادامه می‌دهد. برای مثال، نماینده ادعاها مدام «فراموش می‌کند» فرم‌های ادعا را ارسال کند. همچنین، ارزیاب می‌گوید به مدرک دیگری از خسارت نیاز دارد، در حالی که صاحب کسب‌وکار کوچک قبلاً دو بار مدرک خسارت را ارائه کرده است. این‌ها موقعیت‌هایی هستند که قوانین رویه‌های ناعادلانه رسیدگی به ادعاها برای جلوگیری از آن‌ها طراحی شده‌اند.

مثال‌های دیگر از رویه‌های ناعادلانه رسیدگی به ادعاها

• تحریف حقایق یا مفاد بیمه‌نامه : برای مثال، بیمه‌نامه اموال تجاری شما بیان می‌کند که پوشش قوانین ساختمانی شامل است، اما شرکت بیمه اصرار دارد که این پوشش مستثنی است.
• تغییر قابل‌توجه در درخواست بدون رضایت شما و سپس تسویه ادعا بر اساس آن تغییر : برای مثال، در درخواست شما، سقف ۵۰,۰۰۰ دلاری برای پوشش قطع خدمات عمومی درخواست کرده‌اید، اما شرکت بیمه بدون اطلاع شما سقف را به ۱۰,۰۰۰ دلار کاهش داده است. سپس شرکت بیمه از پرداخت بیش از ۱۰,۰۰۰ دلار برای خسارت خودداری می‌کند.
• تسویه ادعاها به مبلغی کمتر از آنچه بر اساس تبلیغات کتبی دریافت‌شده انتظار می‌رود : برای مثال، تبلیغی اعلام می‌کند که سقف ۵۰,۰۰۰ دلاری برای خسارت ناشی از سیل وجود دارد. با این حال، تبلیغ هیچ‌جا ذکر نمی‌کند که این پوشش تنها در صورتی ارائه می‌شود که بیمه‌گذار حق بیمه اضافی فراتر از حق بیمه ذکرشده در تبلیغ پرداخت کند.