سازمان نگهداری سلامت چیست؟

فردی که به دنبال خرید بیمه درمانی است، ممکن است با انواع مختلفی از ارائه‌دهندگان بیمه با ویژگی‌های منحصربه‌فرد مواجه شود. یکی از انواع محبوب ارائه‌دهندگان بیمه، سازمان نگهداری سلامت (HMO) است که پوشش بیمه‌ای را از طریق شبکه‌ای از پزشکان ارائه می‌دهد.

تفاوت‌های کلیدی متعددی بین طرح‌های HMO و طرح‌های سازمان ارائه‌دهنده ترجیحی (PPO) که رایج‌تر هستند، وجود دارد. در طرح HMO، پزشک مراقبت اولیه شما را به متخصصان ارجاع می‌دهد و شما باید در شبکه ارائه‌دهندگان باقی بمانید تا پوشش دریافت کنید. طرح‌های HMO معمولاً حق بیمه کمتری نسبت به طرح‌های PPO دارند.

نکات کلیدی

• سازمان نگهداری سلامت (HMO) شبکه یا سازمانی است که پوشش بیمه درمانی را در ازای پرداخت هزینه ماهانه یا سالانه ارائه می‌دهد.
• HMO پوشش را به ارائه‌دهندگان خاصی محدود می‌کند.
• قراردادهای HMO امکان کاهش حق بیمه را فراهم می‌کنند، اما محدودیت‌های اضافی را برای اعضا اعمال می‌کنند.
• طرح HMO ایجاب می‌کند که ابتدا خدمات مراقبت پزشکی را از پزشک مراقبت اولیه (PCP) تعیین‌شده خود دریافت کنید.
• سازمان‌های ارائه‌دهنده ترجیحی (PPO) و طرح‌های نقطه خدمات (POS) دو نوع طرح مراقبت بهداشتی هستند که جایگزین HMOها محسوب می‌شوند.

نحوه عملکرد سازمان نگهداری سلامت (HMO)

HMOها پوشش بیمه درمانی را در ازای پرداخت حق بیمه ماهانه یا سالانه ارائه می‌دهند. HMO معمولاً پوشش اعضا را به مراقبت‌های پزشکی ارائه‌شده توسط پزشکان، بیمارستان‌ها و سایر ارائه‌دهندگان مراقبت بهداشتی در شبکه خود محدود می‌کند، به جز در موارد اضطراری و مراقبت‌های فوری خارج از منطقه.

با حجم تضمین‌شده بیماران، ارائه‌دهندگان با نرخ‌های تخفیف‌دار قرارداد می‌بندند، که این امکان را به HMOها می‌دهد تا هزینه‌ها را کاهش داده و حق بیمه‌های کمتری نسبت به سایر طرح‌های بهداشتی ارائه دهند. با این حال، این سیستم ممکن است گزینه‌های مراقبت در دسترس اعضای HMO را محدود کند.

هنگام تصمیم‌گیری برای انتخاب طرح HMO، باید موارد زیر را در نظر بگیرید:

• هزینه حق بیمه
• هزینه‌های مستقیم (خارج از جیب)
• نیازهای شما به مراقبت‌های پزشکی تخصصی
• اهمیت داشتن پزشک مراقبت اولیه (PCP) برای شما

توجه: HMO شبکه‌ای از ارائه‌دهندگان بیمه درمانی است که خدمات بهداشتی پایه و تکمیلی را به اعضای خود ارائه می‌دهد. این سازمان شبکه خود را با قرارداد با پزشکان مراقبت اولیه، امکانات بالینی و متخصصان ایجاد می‌کند.

علاوه بر صرفه‌جویی در هزینه‌ها، قراردادهای توافق‌شده با ارائه‌دهندگان به تضمین استانداردهای مراقبت مداوم و ساختاریافته در شبکه‌های HMO کمک می‌کند. با سیستم هماهنگ ارجاعات و ارتباطات بین پزشکان مراقبت اولیه و متخصصان، HMOها به ارائه مراقبت یکپارچه به اعضا با تمرکز بر پیشگیری و سلامت شناخته شده‌اند.

HMO به شکل امروزی تحت قانون سازمان نگهداری سلامت سال ۱۹۷۳ تأسیس شد. این قانون HMO را به عنوان «نهادی عمومی یا خصوصی که برای ارائه خدمات بهداشتی پایه و تکمیلی به اعضای خود سازمان‌دهی شده است» تعریف کرد. این قانون همچنین ایجاب می‌کند که طرح‌ها در ازای پرداخت حق بیمه‌های منظم و ثابت که تحت «سیستم رتبه‌بندی اجتماعی» تعیین می‌شوند، مراقبت‌های بهداشتی پایه را به افراد بیمه‌شده ارائه دهند.

قوانین برای اعضای HMO

اعضای HMO حق بیمه ماهانه یا سالانه‌ای را برای دسترسی به خدمات پزشکی از ارائه‌دهندگان مراقبت بهداشتی در شبکه HMO پرداخت می‌کنند. اگرچه اعضا معمولاً به مراقبت‌های درون‌شبکه محدود هستند، اما اگر نیاز به مراقبت اضطراری داشته باشند—بیماری‌ها یا جراحات ناگهانی که تهدیدکننده حیات هستند—و برخی درمان‌های فوری مانند دیالیز، اکثر HMOها این خدمات را از ارائه‌دهندگان خارج از شبکه پوشش می‌دهند.

افراد بیمه‌شده تحت HMO ممکن است نیاز داشته باشند در منطقه جغرافیایی طرح زندگی یا کار کنند تا واجد شرایط پوشش باشند. با این حال، اگر عضوی نیاز به مراقبت فوری داشته باشد—بیماری یا جراحتی که نیاز به درمان سریع، معمولاً در عرض ۲۴ تا ۴۸ ساعت، دارد—اکثر HMOها ارائه‌دهندگان خارج از شبکه را پوشش می‌دهند اگر عضو خارج از منطقه جغرافیایی طرح باشد. اعضای دریافت‌کننده مراقبت‌های غیراضطراری و خارج از شبکه، از جمله مراقبت‌های فوری معمول، باید هزینه‌ها را از جیب خود پرداخت کنند.

مهم: علاوه بر حق بیمه‌های پایین، معمولاً در HMO کسورات (deductibles) کم یا وجود ندارد. در عوض، این سازمان برای هر ویزیت بالینی، آزمایش یا نسخه، هزینه هم‌پرداختی (co-pay) دریافت می‌کند.

نقش پزشک مراقبت اولیه (PCP)

فرد بیمه‌شده باید یک پزشک مراقبت اولیه (PCP) را از شبکه ارائه‌دهندگان مراقبت بهداشتی محلی تحت طرح HMO انتخاب کند. PCP معمولاً اولین نقطه تماس فرد برای تمام مسائل مرتبط با سلامت است. این بدان معناست که فرد بیمه‌شده نمی‌تواند بدون دریافت ارجاع از PCP خود به متخصص مراجعه کند.

با این حال، برخی خدمات تخصصی ممکن است نیازی به ارجاع نداشته باشند. برای مثال، ماموگرافی سالانه برای زنان بالای ۴۰ سال نیازی به ارجاع پزشک ندارد.

متخصصانی که PCPها معمولاً اعضای بیمه‌شده را به آن‌ها ارجاع می‌دهند، در شبکه پوشش HMO هستند، بنابراین خدمات آن‌ها پس از پرداخت هم‌پرداخت‌ها تحت طرح HMO پوشش داده می‌شود. اگر یک PCP شبکه را ترک کند، به اعضا اطلاع داده می‌شود تا بتوانند PCP دیگری را از درون طرح HMO انتخاب کنند.

تنظیم مقررات HMO

از نظر تاریخی، تنظیم بیمه درمانی—از جمله HMOها—تحت صلاحیت ایالت‌ها بوده است؛ با این حال، از زمان تصویب قانون حفاظت از بیمار و مراقبت مقرون‌به‌صرفه (PPACA) در سال ۲۰۱۰، قوانین فدرال نیز نقش مهمی ایفا کرده‌اند.

با این حال، نقش غالب تنظیم ایالتی در بیمه درمانی به دلیل تأثیر قانون مک‌کاران-فرگوسن سال ۱۹۴۵ ادامه یافته است، که تعیین کرد ایالت‌ها صنعت بیمه را تنظیم می‌کنند و هیچ قانون فدرال نمی‌تواند تنظیمات ایالتی را نادیده بگیرد مگر اینکه صراحتاً بیان کند. قانون‌گذاری‌های دیگر، مانند قانون HMO سال ۱۹۷۳ و قانون امنیت درآمد بازنشستگی کارکنان (ERISA) سال ۱۹۷۴، برخی جنبه‌های کسب‌وکار بیمه درمانی را تحت نظارت دولت فدرال قرار داده‌اند.

نقش دولت فدرال در بخش بیمه به طور کلی از طریق قوانینی مانند قانون داد-فرانک سال ۲۰۱۰، که دفتر بیمه فدرال (FIO) را تأسیس کرد، گسترش یافته است. اگرچه اختیارات FIO به بیمه درمانی گسترش نمی‌یابد، اما نشان‌دهنده گسترش گسترده‌تر تنظیم و نظارت فدرال بر صنعت بیمه است.

توجه: قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه سال ۲۰۱۰ بازار بیمه درمانی ACA را ایجاد کرد که دسترسی به بیمه درمانی مقرون‌به‌صرفه را برای افراد، خانواده‌ها و کسب‌وکارهای کوچک فراهم می‌کند. بازار ACA انواع مختلفی از طرح‌های بیمه درمانی، از جمله HMOها و PPOها، را برای پاسخگویی به نیازها و بودجه‌های فردی ارائه می‌دهد.

HMO در مقابل سازمان ارائه‌دهنده ترجیحی (PPO)

بر اساس تحقیقات شرکت KFF، طرح‌های سازمان ارائه‌دهنده ترجیحی (PPO) رایج‌ترین نوع طرح در میان کارگران ایالات متحده هستند که از طریق کارفرمایان خود تحت پوشش قرار دارند. در آخرین نظرسنجی، حدود ۴۷٪ از کارگران تحت پوشش در یک PPO ثبت‌نام کرده‌اند، در مقابل ۱۳٪ که در یک HMO ثبت‌نام کرده‌اند. ۲۹٪ دیگر تحت پوشش طرح‌های با کسر بالا و ۱۰٪ تحت پوشش طرح‌های نقطه خدمات (POS) قرار دارند. تنها یک درصد از کارگران هنوز تحت پوشش طرح‌های سنتی غرامتی هستند.

سازمان ارائه‌دهنده ترجیحی نوعی طرح بیمه درمانی مدیریت‌شده است. ارائه‌دهندگان پزشکی و مراقبت بهداشتی که بخشی از شبکه PPO هستند، ارائه‌دهندگان ترجیحی نامیده می‌شوند.

مشارکت‌کنندگان PPO آزادند از خدمات هر ارائه‌دهنده‌ای در شبکه خود استفاده کنند. مراقبت‌های خارج از شبکه نیز در دسترس است، اما هزینه بیشتری برای فرد بیمه‌شده دارد. در مقابل طرح‌های PPO، طرح‌های HMO از شرکت‌کنندگان می‌خواهند که خدمات مراقبت بهداشتی را در شبکه تعیین‌شده دریافت کنند. طرح‌های PPO پزشکی و دندانپزشکی معمولاً کسورات دارند، در حالی که طرح‌های HMO معمولاً کسورات ندارند.

هر دو برنامه خدمات تخصصی را مجاز می‌دانند. با این حال، در HMO، پزشک مراقبت اولیه تعیین‌شده باید ارجاع به متخصص ارائه دهد. اگرچه HMOها قدیمی‌ترین نوع طرح مراقبت بهداشتی مدیریت‌شده در حال استفاده هستند، طرح‌های PPO به دلیل انعطاف‌پذیری خود، از جمله گزینه دیدن ارائه‌دهندگان خارج از شبکه و مراجعه به متخصصان بدون نیاز به ارجاع، مدت‌هاست که محبوب هستند.

با این حال، در مقایسه با HMOها، PPOها اغلب با حق بیمه‌های بالاتر و هزینه‌های مستقیم بیشتر همراه هستند. با گذشت زمان، مزایای PPOها کاهش یافته است زیرا بیمه‌گران شبکه‌های ارائه‌دهندگان را کوچک‌تر کرده و اقدامات اضافی برای کنترل هزینه‌ها انجام داده‌اند.

HMO در مقابل نقطه خدمات (POS)

طرح نقطه خدمات (POS) شبیه به طرح HMO است به این معنا که از بیمه‌گذار می‌خواهد یک پزشک مراقبت اولیه درون‌شبکه انتخاب کند و برای پوشش خدمات متخصص توسط طرح، از آن پزشک ارجاع دریافت کند. طرح POS همچنین شبیه به طرح PPO است: همچنان برای خدمات خارج از شبکه پوشش ارائه می‌دهد، اما بیمه‌گذار باید برای این خدمات بیشتر پرداخت کند.

طرح POS ممکن است در صورت دریافت ارجاع از PCP، هزینه‌های مشترک بهتری برای خدمات خارج از شبکه ارائه دهد، در مقایسه با مراجعه بدون ارجاع. با این حال، بدون ارجاع، برخی طرح‌های POS ممکن است هزینه‌ها را اصلاً پوشش ندهند. حق بیمه‌های طرح POS بین حق بیمه‌های پایین‌تر ارائه‌شده توسط HMO و حق بیمه‌های بالاتر PPO قرار می‌گیرند.

طرح‌های POS از بیمه‌گذار می‌خواهند که هم‌پرداخت‌ها را انجام دهند، اما هم‌پرداخت‌های درون‌شبکه اغلب تنها ۱۰ تا ۲۵ دلار برای هر قرار ملاقات است. طرح‌های POS همچنین برای خدمات درون‌شبکه کسورات ندارند، که مزیت قابل‌توجهی نسبت به PPOها است. برخی از طرح‌های POS ممکن است پوشش خارج از شبکه ارائه دهند، که می‌تواند برای بیمارانی که اغلب سفر می‌کنند مفید باشد. نقطه ضعف این است که کسورات خارج از شبکه برای طرح‌های POS معمولاً بالا هستند. بیمارانی که از خدمات خارج از شبکه استفاده می‌کنند، باید هزینه کامل مراقبت را از جیب خود پرداخت کنند تا زمانی که به کسورات طرح برسند. با این حال، بیماری که هرگز از خدمات خارج از شبکه طرح POS استفاده نمی‌کند، احتمالاً با HMO به دلیل حق بیمه‌های پایین‌تر بهتر خواهد بود.

مهم: اگر اغلب سفر نمی‌کنید، با طرح HMO به دلیل هزینه‌های پایین‌تر بهتر خواهید بود تا با طرح POS.

مزایا و معایب HMOها

مهم است که قبل از انتخاب طرح، مزایا و معایب طرح‌های HMO را مانند هر گزینه دیگری سنجید. برخی از رایج‌ترین مزایا و معایب این برنامه در زیر فهرست شده‌اند.

مزایا:

• هزینه‌های مستقیم پایین‌تر
• پزشک مراقبت اولیه که درمان شما را هدایت می‌کند
• کیفیت بالاتر مراقبت

معایب:

• باید از متخصصان پزشکی در شبکه طرح استفاده کنید
• بدون ارجاع، امکان مراجعه به متخصص وجود ندارد
• اضطراری‌ها باید شرایط خاصی را داشته باشند

توضیح مزایا:

• هزینه‌های مستقیم پایین‌تر: شما حق بیمه‌های ثابت ماهانه یا سالانه‌ای پرداخت خواهید کرد که کمتر از اشکال سنتی بیمه درمانی است. این طرح‌ها معمولاً کسورات کم یا بدون کسورات دارند و هم‌پرداخت‌های شما عموماً کمتر از سایر طرح‌ها هستند. هزینه‌های مستقیم شما برای نسخه‌ها نیز کمتر خواهد بود. صورت‌حساب‌ها معمولاً ساده‌تر هستند.
• پزشک مراقبت اولیه که درمان شما را هدایت می‌کند: شما یک PCP انتخاب خواهید کرد که مسئول مدیریت درمان و مراقبت شما خواهد بود. این حرفه‌ای همچنین به نمایندگی از شما برای خدماتی مانند ارجاع به خدمات تخصصی اقدام خواهد کرد.
• کیفیت بالاتر مراقبت: کیفیت مراقبت معمولاً در طرح HMO بالاتر است زیرا بیماران تشویق می‌شوند به مراقبت‌های پیشگیرانه مانند معاینات سالانه اولویت دهند و زودتر به دنبال درمان باشند.

توضیح معایب:

• باید از متخصصان پزشکی در شبکه طرح استفاده کنید: شما در استفاده از طرح محدود هستید. باید پزشکی را در شبکه تعیین کنید که مسئول نیازهای مراقبت بهداشتی شما، از جمله مراقبت اولیه و ارجاعات باشد. اگر به فردی خارج از شبکه مراجعه کنید، معمولاً مسئول تمام هزینه‌های متحمل‌شده هستید، اگرچه برخی HMOها ممکن است خدمات خاصی خارج از شبکه را در موارد اضطراری یا در صورت عدم وجود ارائه‌دهندگان شبکه پوشش دهند.
• بدون ارجاع، امکان مراجعه به متخصص وجود ندارد: برای هرگونه مراجعه به متخصص، اگر بخواهید HMO هزینه آن را پرداخت کند، به ارجاع نیاز دارید. برای مثال، اگر نیاز به مراجعه به روماتولوژیست یا متخصص پوست داشته باشید، PCP شما باید قبل از مراجعه ارجاع دهد تا طرح هزینه بازدید شما را پرداخت کند. در غیر این صورت، شما مسئول کل هزینه هستید.
• اضطراری‌ها باید شرایط خاصی را داشته باشند: معمولاً تعاریف بسیار سخت‌گیرانه‌ای از آنچه یک اضطراری محسوب می‌شود وجود دارد. اگر شرایط شما با معیارها مطابقت نداشته باشد، طرح HMO هزینه را پرداخت نخواهد کرد.

پرسش‌های متداول

مزایای HMO چیست؟ مزایای اصلی هزینه و کیفیت مراقبت هستند. افرادی که طرح‌های HMO را خریداری می‌کنند، از حق بیمه‌های پایین‌تر نسبت به اشکال سنتی بیمه درمانی برخوردار می‌شوند. تمرکز طرح بر پزشکی پیشگیرانه به افراد بیمه‌شده امکان می‌دهد از ارائه‌دهندگانی که با سازمان قرارداد دارند، مراقبت با کیفیت بالاتری دریافت کنند. HMOها معمولاً کسورات کم یا بدون کسورات و هم‌پرداخت‌های نسبتاً پایین دارند.

نمونه‌هایی از HMOها چیست؟ تقریباً هر شرکت بیمه بزرگ طرح HMO ارائه می‌دهد. برای مثال، Cigna و Humana نسخه‌های خود از HMO را ارائه می‌دهند. Aetna دو گزینه برای افراد ارائه می‌دهد: Aetna HMO و طرح فقط شبکه سلامت Aetna.

تفاوت بین HMO و PPO چیست؟ هر دو HMO و PPO از شبکه‌ای از پزشکان و متخصصان برای کمک به کنترل هزینه‌ها استفاده می‌کنند. HMOها معمولاً حق بیمه‌های پایین‌تری دارند و از شما می‌خواهند برای دیدن متخصص درون‌شبکه ارجاع دریافت کنید. PPOها به شما امکان می‌دهند بدون نیاز به ارجاع به هر متخصصی مراجعه کنید، اما هزینه‌ها و کسورات برای خدمات خارج از شبکه بالاتر هستند.

HMO چگونه با بیمه درمانی سنتی متفاوت است؟ پوشش تحت HMO معمولاً کاملاً محدود است و با هزینه کمتری برای افراد بیمه‌شده ارائه می‌شود. بیمه پزشکی سنتی حق بیمه‌های بالاتر، کسورات بالاتر و هم‌پرداخت‌های بالاتری دریافت می‌کند. با این حال، طرح‌های غیر HMO بسیار انعطاف‌پذیرتر هستند. افرادی که بیمه درمانی دارند نیازی به داشتن پزشک مراقبت اولیه برای تعیین درمان ندارند. بیمه درمانی همچنین بخشی از هزینه‌های ارائه‌دهندگان خارج از شبکه را پرداخت می‌کند.

نتیجه‌گیری

بیمه درمانی یک ملاحظه مهم برای هر فرد و خانواده است. انتخاب طرح مناسب به وضعیت شخصی شما، از جمله سلامت، امور مالی و کیفیت زندگی بستگی دارد. می‌توانید از بیمه درمانی سنتی مانند PPO یا HMO انتخاب کنید. HMO هزینه‌های مستقیم کمتری ارائه می‌دهد اما شرایط محدودتری دارد. مطمئن شوید که قبل از انتخاب پوشش، مزایا و معایب هر طرح را سنجیده‌اید.