کارمزدهای معمول، متداول و معقول چیست؟

کارمزدهای معمول، متداول و معقول (UCR) چیست؟

کارمزدهای معمول، متداول و معقول (UCR) هزینه‌هایی هستند که بیمه‌گذار سلامت باید برای خدمات از جیب خود پرداخت کند. این کارمزدها بر اساس خدمات ارائه‌شده به بیمه‌گذار و منطقه جغرافیایی که خدمات در آن ارائه می‌شود، تعیین می‌گردند.

شناخت کارمزدهای معمول، متداول و معقول

یک کارمزد معمول، متداول و معقول تلقی می‌شود اگر:

• کارمزدی باشد که معمولاً پزشک برای یک خدمت دریافت می‌کند،
• در محدوده قیمتی باشد که سایر پزشکان در آن منطقه دریافت می‌کنند،
• برای خدمتی باشد که در شرایط کنونی ضروری تلقی می‌شود.

کارمزدهای UCR توسط شرکت بیمه نظارت می‌شوند، که بررسی می‌کند آیا این کارمزدها با آنچه پزشکان در منطقه دریافت می‌کنند، منطقی است یا خیر. اگر پزشکی بیش از آنچه شرکت بیمه به‌عنوان معمول، متداول و معقول تعیین کرده است، دریافت کند، بیمه‌گذار ممکن است مسئول پرداخت تفاوت بین مبلغ دریافت‌شده برای خدمت و مبلغ تحت پوشش شرکت بیمه باشد.

میزان کارمزدهای معمول، متداول و معقول برای خدمات به عوامل مختلفی بستگی دارد و شرایطی که تحت آن کارمزد UCR دریافت می‌شود، در بیمه‌نامه مشخص شده است. برای مثال، بسیاری از بیمه‌نامه‌های پزشکی، ارائه‌دهندگان خدمات را به دو گروه «درون شبکه» و «خارج از شبکه» تقسیم می‌کنند. استفاده از ارائه‌دهنده درون شبکه ممکن است هیچ کارمزد UCR به همراه نداشته باشد، اما استفاده از پزشک خارج از شبکه ممکن است باعث شود بیمه‌گذار مسئول بخشی یا حتی کل هزینه‌های خدمت باشد.

بسیاری از بیمه‌گذاران تنها پس از ارائه خدمت به هزینه‌های پزشکی فکر می‌کنند و ممکن است وقتی بیمه تمام هزینه‌ها را پوشش نمی‌دهد، غافلگیر شوند. برای جلوگیری از دریافت صورت‌حساب سنگین، بیمه‌گذاران باید بررسی کنند که آیا پزشک در شبکه بیمه‌گر است، پیش از ارائه خدمت با پزشک درباره هزینه صحبت کنند و از بیمه‌گر بپرسند چه میزان از کارمزد تحت پوشش قرار می‌گیرد.

کارمزدهای معمول، متداول و معقول و مدیکر

کارمزدهای UCR مدیکر توسط نهادهای ایالتی یا فدرال تنظیم نمی‌شوند، اما مدیکر جدول کارمزدهای UCR خود را منتشر می‌کند که معمولاً به‌عنوان «کارمزدهای مجاز مدیکر» شناخته می‌شود. ارائه‌دهندگانی که با مدیکر همکاری می‌کنند، موافقت می‌کنند که کارمزد مجاز مدیکر را به‌عنوان پرداخت کامل بپذیرند. بیماران همچنان مسئول پرداخت هم‌پرداخت و کسورات خود هستند.

ارائه‌دهندگان مدیکر ممکن است انتخاب کنند که برای مبالغ بالاتر از جدول کارمزد مجاز مدیکر، صورت‌حساب به بیمار ارائه ندهند. مهم است که تأیید شود ارائه‌دهنده «تخصیص مدیکر را می‌پذیرد» یا «ارائه‌دهنده مدیکر» است تا از هزینه‌های غیرمنتظره و احتمالاً بالا جلوگیری شود.