تحلیل بنیادین
سهم بیمه‌شده چیست؟
سهم بیمه‌شده مقدار پولی است که فرد بیمه‌شده باید پس از رسیدن به کسر بیمه (deductible) برای مطالبات پرداخت کند.
سهم بیمه‌شده مقدار پولی است که فرد بیمه‌شده باید پس از رسیدن به کسر بیمه (deductible) برای مطالبات پرداخت کند.
سهم بیمه‌شده چیست؟ سهم بیمه‌شده مقدار پولی است که معمولاً به‌صورت درصد ثابت بیان می‌شود و فرد بیمه‌شده باید پس از برآورده شدن کسر بیمه برای یک ادعای تحت پوشش پرداخت کند. این مفهوم در بیمه سلامت رایج است. برخی از بیمه‌های اموال نیز شامل بندهای سهم بیمه‌شده هستند. در این مورد، سهم بیمه‌شده میزان پوششی است که مالک ملک باید برای یک سازه خریداری کند.
نکات کلیدی
- سهم بیمه‌شده درصدی از طرح بیمه است که فرد بیمه‌شده برای هزینه یا خدمات تحت پوشش پرداخت می‌کند.
- سهم بیمه‌شده پس از برآورده شدن کسر بیمه طرح اعمال می‌شود.
- یکی از رایج‌ترین تقسیم‌بندی‌های سهم بیمه‌شده، تقسیم ۸۰/۲۰ است: بیمه‌گر ۸۰٪ و بیمه‌شده ۲۰٪ پرداخت می‌کند.
- هم‌پرداخت (Copay) نیازمند پرداخت مبلغ ثابت دلاری توسط بیمه‌شده در زمان دریافت خدمات است.
- بند سهم بیمه‌شده در بیمه اموال الزام دارد که خانه برای درصدی از ارزش نقدی یا جایگزینی کل آن بیمه شود.
چگونه سهم بیمه‌شده کار می‌کند؟ بند سهم بیمه‌شده مشابه بند هم‌پرداخت یا «کوپِی» است، با این تفاوت که هم‌پرداخت نیازمند پرداخت مبلغ ثابت دلاری توسط بیمه‌شده در زمان دریافت خدمات است، در حالی که سهم بیمه‌شده یک مقدار درصدی است.
یکی از رایج‌ترین تقسیم‌بندی‌های سهم بیمه‌شده، تقسیم ۸۰/۲۰ است. در یک طرح سهم بیمه‌شده ۸۰/۲۰، بیمه‌شده برای ۲۰٪ از هزینه‌های پزشکی صورت‌حساب دریافت می‌کند، در حالی که بیمه‌گر ۸۰٪ باقی‌مانده را پرداخت می‌کند.
با این حال، این شرایط تنها پس از رسیدن بیمه‌شده به مبلغ کسر بیمه خارج از جیب اعمال می‌شود. همچنین، اکثر سیاست‌های بیمه سلامت شامل حداکثر خارج از جیب هستند که میزان پرداختی شما برای کسر بیمه، هم‌پرداخت‌ها و سهم بیمه‌شده برای مراقبت‌ها و خدمات درون شبکه را محدود می‌کند. پس از آن، طرح ۱۰۰٪ هزینه‌های مزایای تحت پوشش را پرداخت می‌کند.
واقعیت سریع به‌طور کلی، طرح‌هایی با حق بیمه ماهانه پایین، سهم بیمه‌شده بالاتری دارند و طرح‌هایی با حق بیمه ماهانه بالاتر، سهم بیمه‌شده پایین‌تری دارند.
مثال از سهم بیمه‌شده نحوه عملکرد معمول آن به این صورت است: فرض کنید شما یک بیمه سلامت با بند سهم بیمه‌شده ۸۰/۲۰، کسر بیمه خارج از جیب ۱,۰۰۰ دلار و حداکثر خارج از جیب ۵,۰۰۰ دلار دارید. متأسفانه، اوایل سال نیاز به جراحی سرپایی دارید که ۵,۵۰۰ دلار هزینه دارد. از آنجا که جراحی درون شبکه است و شما هنوز کسر بیمه خود را برآورده نکرده‌اید، باید ۱,۰۰۰ دلار اول صورت‌حساب را پرداخت کنید. پس از برآورده کردن کسر بیمه ۱,۰۰۰ دلاری، شما تنها مسئول ۲۰٪ از ۴,۵۰۰ دلار باقی‌مانده، یعنی ۹۰۰ دلار هستید. شرکت بیمه شما ۸۰٪ از باقی‌مانده را پوشش می‌دهد.
اگر بعداً در همان سال به یک رویه گران‌قیمت دیگر نیاز داشته باشید، بند سهم بیمه‌شده شما بلافاصله اعمال می‌شود زیرا قبلاً کسر بیمه سالانه خود را برآورده کرده‌اید. همچنین، از آنجا که شما در طول دوره سیاست ۱,۹۰۰ دلار خارج از جیب پرداخت کرده‌اید، حداکثر مبلغی که برای بقیه سال برای خدمات باید پرداخت کنید ۳,۱۰۰ دلار است. توجه داشته باشید که حق بیمه‌های ماهانه و هزینه‌های خارج از شبکه به حداکثر خارج از جیب محاسبه نمی‌شوند.
پس از رسیدن به حداکثر خارج از جیب ۵,۰۰۰ دلار، شرکت بیمه شما ۱۰۰٪ هزینه‌های خدمات تحت پوشش درون شبکه را برای بقیه سال پوشش می‌دهد.
هم‌پرداخت در مقابل سهم بیمه‌شده هر دو بند هم‌پرداخت و سهم بیمه‌شده روش‌هایی هستند که شرکت‌های بیمه ریسک را بین افرادی که بیمه می‌کنند تقسیم می‌کنند. با این حال، هر دو مزایا و معایبی برای مصرف‌کنندگان دارند.
مزایا و معایب سهم بیمه‌شده از آنجا که سیاست‌های سهم بیمه‌شده نیازمند کسر بیمه قبل از تحمل هرگونه هزینه توسط بیمه‌گر هستند، بیمه‌گذاران هزینه‌های بیشتری را در ابتدا متحمل می‌شوند. از سوی دیگر، احتمال بیشتری وجود دارد که حداکثر خارج از جیب زودتر در سال به دست آید، که منجر به تحمل تمام هزینه‌ها توسط شرکت بیمه برای باقی‌مانده دوره سیاست می‌شود.
مزایا و معایب هم‌پرداخت یک طرح هم‌پرداخت از بیمه‌شده مبلغ ثابتی را در زمان هر خدمت دریافت می‌کند. طرح‌های هم‌پرداخت هزینه‌های مراقبت را در طول یک سال کامل تقسیم می‌کنند و پیش‌بینی هزینه‌های پزشکی را آسان‌تر می‌کنند.
اندازه هم‌پرداخت‌ها بسته به نوع خدماتی که دریافت می‌کنید متفاوت است. برای مثال، مراجعه به پزشک مراقبت اولیه ممکن است ۲۰ دلار هم‌پرداخت داشته باشد، در حالی که مراجعه به اتاق اورژانس ممکن است ۱۰۰ دلار هم‌پرداخت داشته باشد. سایر خدمات، مانند مراقبت‌های پیشگیرانه و غربالگری‌ها، ممکن است بدون هم‌پرداخت به‌طور کامل پرداخت شوند. یک سیاست هم‌پرداخت احتمالاً منجر به پرداخت بیمه‌شده برای هر مراجعه پزشکی می‌شود.
سهم بیمه‌شده بیمه اموال بند سهم بیمه‌شده در یک بیمه اموال ملزم می‌کند که خانه (یا سایر اموال فیزیکی) برای درصدی از ارزش نقدی یا جایگزینی کل آن بیمه شود. معمولاً این درصد ۸۰٪ است، اما ارائه‌دهندگان مختلف ممکن است درصدهای متفاوتی از پوشش (۹۰٪، ۷۰٪ و غیره) را پرداخت کنند.
برای مثال، اگر ارزش یک ملک ۲۰۰,۰۰۰ دلار باشد و ارائه‌دهنده بیمه نیازمند سهم بیمه‌شده ۸۰٪ باشد، مالک خانه باید ۱۶۰,۰۰۰ دلار پوشش بیمه اموال داشته باشد تا در صورت هرگونه ادعا، غرامت کامل دریافت کند.
اگر سازه‌ای به این سطح بیمه نشده باشد و مالک ادعایی برای خطر تحت پوشش ارائه دهد، ارائه‌دهنده ممکن است جریمه سهم بیمه‌شده‌ای را بر مالک اعمال کند. به عبارت دیگر، بیمه‌گذار باید محدودیت بیمه‌ای به اندازه کافی بالا برای پوشش درصدی از ارزش ملک داشته باشد تا در صورت خسارت یا آسیب به ملک، غرامت کامل دریافت کند.
معافیت از سهم بیمه‌شده بیمه‌گذاران ممکن است بند معافیت از سهم بیمه‌شده را در سیاست‌ها بگنجانند، که معمولاً در بیمه اموال یافت می‌شود اما می‌تواند به بیمه سلامت نیز اعمال شود. بند معافیت از سهم بیمه‌شده، بیمه‌گذار را از پرداخت سهم بیمه‌شده معاف می‌کند. به‌طور کلی، شرکت‌های بیمه تمایل دارند سهم بیمه‌شده را فقط در مورد ادعاهای نسبتاً کوچک معاف کنند. در برخی موارد، سیاست‌ها ممکن است شامل معافیت از سهم بیمه‌شده در صورت خسارت کامل باشند.
سهم بیمه‌شده ۳۰٪ به چه معناست؟ سهم بیمه‌شده سهم فرد بیمه‌شده از هزینه‌های یک هزینه تحت پوشش است (معمولاً به بیمه سلامت اعمال می‌شود). این به‌صورت درصد بیان می‌شود. اگر شما یک سیاست «سهم بیمه‌شده ۳۰٪» داشته باشید، مسئول ۳۰٪ از صورت‌حساب پزشکی خود هستید. طرح سلامت شما ۷۰٪ باقی‌مانده را پرداخت می‌کند.
آیا سهم بیمه‌شده همان هم‌پرداخت است؟ اگرچه هر دو هزینه‌ای خارج از جیب برای شما، فرد بیمه‌شده، هستند، سهم بیمه‌شده با هم‌پرداخت یکسان نیست. هم‌پرداخت مبلغ ثابتی است که برای نسخه‌ها، مراجعات پزشکی و سایر انواع مراقبت‌های بهداشتی، معمولاً در زمان دریافت خدمت، از شما دریافت می‌شود. هم‌پرداخت شما حتی اگر هنوز کسر بیمه خود را برآورده نکرده باشید، اعمال می‌شود. سهم بیمه‌شده درصدی از هزینه‌های خدمات و درمانی است که شما پس از برآورده کردن کسر بیمه کلی طرح سلامت خود مسئول آن هستید.
سهم بیمه‌شده یا هم‌پرداخت کدام بهتر است؟ هر دو سهم بیمه‌شده و هم‌پرداخت مزایا و معایب خود را دارند. از آنجا که شما در زمان هر خدمت یا خرید مبلغ ثابتی پرداخت می‌کنید، طرح‌های هم‌پرداخت پیش‌بینی هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی را آسان‌تر می‌کنند. شما همیشه هم‌پرداخت را پرداخت می‌کنید، صرف‌نظر از اینکه کسر بیمه خود را برآورده کرده‌اید یا خیر. سهم بیمه‌شده تنها پس از برآورده شدن کسر بیمه اعمال می‌شود. از سوی دیگر، هنگامی که شروع به اعمال می‌شود، سهم بیمه‌شده ممکن است به معنای هزینه‌های کلی کمتر باشد. همچنین، سهم بیمه‌شده به رسیدن به حداکثرهای خارج از جیب سیاست شما کمک می‌کند.
نتیجه‌گیری سهم بیمه‌شده مقداری است که بیمه‌شده باید برای ادعای بیمه سلامت پس از برآورده شدن کسر بیمه پرداخت کند. همچنین به سطح بیمه اموال که مالک باید برای سازه‌ای برای پوشش ادعاها خریداری کند، اعمال می‌شود.
سهم بیمه‌شده با هم‌پرداخت متفاوت است، زیرا هم‌پرداخت معمولاً مبلغ دلاری ثابتی است که بیمه‌شده باید در زمان هر خدمت پرداخت کند. هر دو بند هم‌پرداخت و سهم بیمه‌شده روش‌هایی هستند که شرکت‌های بیمه ریسک را بین افرادی که بیمه می‌کنند تقسیم می‌کنند. هر دو مزایا و معایبی برای مصرف‌کنندگان دارند.