نسبت هزینه پزشکی چیست؟

نسبت هزینه پزشکی (Medical Cost Ratio یا MCR)، که به‌عنوان نسبت زیان پزشکی نیز شناخته می‌شود، یک معیار مورد استفاده در صنعت بیمه سلامت خصوصی است. این نسبت با تقسیم مجموع هزینه‌های پزشکی پرداخت‌شده توسط یک شرکت بیمه بر مجموع حق بیمه‌های جمع‌آوری‌شده محاسبه می‌شود. نسبت پایین‌تر احتمالاً نشان‌دهنده سودآوری بالاتر برای شرکت بیمه است، زیرا نشان می‌دهد مقدار بیشتری از حق بیمه‌ها پس از پرداخت ادعاهای بیمه مشتریان باقی می‌ماند.

بر اساس قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه (ACA)، شرکت‌های بیمه موظف هستند حداقل 80٪ از حق بیمه‌های خود را به هزینه‌های پزشکی مشتریان یا سایر خدماتی که مراقبت‌های بهداشتی را بهبود می‌بخشند اختصاص دهند. شرکت‌های بیمه‌ای که نتوانند این استاندارد را رعایت کنند، باید وجوه اضافی را به مصرف‌کنندگان بازگردانند. این بازپرداخت‌ها در سال 2019، بر اساس ارقام ثبت‌شده تا 16 اکتبر 2020، به حدود 2.46 میلیارد دلار رسید.

نکات کلیدی

• نسبت هزینه پزشکی (MCR) معیاری است که برای ارزیابی سودآوری شرکت‌های بیمه پزشکی استفاده می‌شود.
• این نسبت شامل ادعاهای پرداخت‌شده تقسیم بر حق بیمه‌های جمع‌آوری‌شده است.
• قانون ACA ایجاب می‌کند که شرکت‌های بیمه حداقل 80٪ از حق بیمه‌ها را صرف مراقبت‌های بهداشتی کنند، و هرگونه مازاد باید به مصرف‌کنندگان بازپرداخت شود.

نحوه عملکرد نسبت هزینه پزشکی (MCR)

شرکت‌های بیمه پزشکی حق بیمه‌هایی را از مشتریان جمع‌آوری می‌کنند تا در ازای آن مسئولیت تأمین مالی ادعاهای بیمه پزشکی آینده را بر عهده بگیرند. شرکت بیمه این حق بیمه‌ها را سرمایه‌گذاری مجدد می‌کند و بازده سرمایه‌گذاری تولید می‌کند. برای سودآور بودن، شرکت بیمه باید حق بیمه‌هایی جمع‌آوری کند و بازده سرمایه‌گذاری ایجاد کند که بیشتر از مجموع ادعاهای مطرح‌شده علیه سیاست‌هایش و هزینه‌های ثابت آن باشد.

یکی از معیارهای کلیدی که شرکت‌های بیمه نظارت می‌کنند، نسبت هزینه پزشکی (MCR) است. این معیار شامل مجموع ادعاهای هزینه پزشکی پرداخت‌شده تقسیم بر مجموع حق بیمه‌های جمع‌آوری‌شده است. این نسبت به‌صورت درصد بیان می‌شود؛ رقم بالاتر نشان‌دهنده سودآوری پایین‌تر است، زیرا بخش بزرگی از حق بیمه‌های جمع‌آوری‌شده برای تأمین مالی ادعاهای مشتریان هدایت می‌شود. برعکس، عدد پایین‌تر نشان‌دهنده سودآوری بالاتر است، زیرا نشان می‌دهد حق بیمه‌های قابل‌توجهی پس از پوشش همه ادعاها باقی می‌ماند.

نکته مهم

MCR توسط همه شرکت‌های بزرگ مراقبت‌های بهداشتی برای اطمینان از رعایت مقررات و برآورده کردن الزامات مالی آنها استفاده می‌شود.

شرکت‌های بیمه‌ای که طرح‌های بزرگ (معمولاً بیش از 50 کارمند بیمه‌شده) می‌فروشند، باید حداقل 85٪ از حق بیمه‌ها را صرف مراقبت‌های بهداشتی کنند، به این معنا که MCR آنها نمی‌تواند کمتر از 85٪ باشد. شرکت‌های بیمه‌ای که بر کارفرمایان کوچک و طرح‌های فردی تمرکز دارند، باید حداقل 80٪ از حق بیمه‌ها را صرف مراقبت‌های بهداشتی کنند، به این معنا که MCR آنها نباید کمتر از 80٪ باشد. 20٪ باقی‌مانده می‌تواند برای هزینه‌های اداری، سربار، و بازاریابی استفاده شود. این تقسیم بین هزینه‌های مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی و غیرمرتبط با مراقبت‌های بهداشتی به‌عنوان قانون 80/20 شناخته می‌شود.

اگر یک شرکت بیمه MCR زیر آستانه 80٪ یا 85٪ تولید کند، حق بیمه‌های اضافی باید به مشتریان بازپرداخت شود. این مقررات در سال 2010 توسط قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه معرفی شد.

نمونه واقعی از نسبت هزینه پزشکی (MCR)

مورد شرکت بیمه خیالی XYZ را در نظر بگیرید. در آخرین سال مالی خود، XYZ 100 میلیون دلار حق بیمه جمع‌آوری کرد و 78 میلیون دلار برای ادعاهای مشتریان پرداخت کرد، که منجر به MCR 78٪ شد. با این ارقام، XYZ در مقایسه با اکثر شرکت‌های بیمه پزشکی دیگر، عملیاتی سودآور تلقی می‌شود.

با این حال، بر اساس قوانین ACA، 2 درصد اضافی از حق بیمه‌هایی که XYZ فراتر از آستانه 80٪ جمع‌آوری کرده بود، باید به مشتریان بازپرداخت شود یا به سایر خدمات مراقبت‌های بهداشتی هدایت شود. این بازپرداخت‌ها در سال 2019، بر اساس ارقام ثبت‌شده تا 16 اکتبر 2020، به حدود 2.46 میلیارد دلار رسید، در حالی که دو سال قبل 706.7 میلیون دلار بود.

نمودار نسبت هزینه پزشکی (MCR)

برای نمایش بصری، فرض کنید می‌خواهیم MCR یک شرکت بیمه خیالی را در طول چند سال ترسیم کنیم تا روندها را نشان دهیم. در زیر یک نمودار فرضی با استفاده از داده‌های نمونه برای سال‌های 2017، 2018، 2019، و 2020 آورده شده است:

این نمودار روند MCR شرکت بیمه خیالی XYZ را در طول زمان نشان می‌دهد، و کاهش در سال 2019 را برجسته می‌کند که نشان‌دهنده سودآوری بالاتر است، اما نیاز به بازپرداخت به دلیل زیر آستانه 80٪ بودن دارد. توجه داشته باشید که این داده‌ها برای اهداف نمایشی هستند و باید با مقادیر واقعی تأیید شوند.

نتیجه‌گیری

نسبت هزینه پزشکی (MCR) یک معیار حیاتی برای ارزیابی سودآوری شرکت‌های بیمه سلامت است، که با تقسیم ادعاهای پرداخت‌شده بر حق بیمه‌های جمع‌آوری‌شده محاسبه می‌شود. قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه ایجاب می‌کند که شرکت‌های بیمه حداقل 80٪ یا 85٪ از حق بیمه‌ها را صرف مراقبت‌های بهداشتی کنند، و هرگونه مازاد باید به مشتریان بازپرداخت شود. MCR پایین‌تر نشان‌دهنده سودآوری بالاتر است، اما شرکت‌های بیمه باید الزامات قانونی را رعایت کنند تا از بازپرداخت‌ها جلوگیری کنند. این معیار به شرکت‌های بیمه کمک می‌کند تا بین سودآوری و انطباق با مقررات تعادل برقرار کنند.