بیمه سلامت آمریکا چیست؟

بیمه سلامت چیست؟

بیمه سلامت قراردادی است بین یک شرکت و یک مصرف‌کننده. شرکت توافق می‌کند در ازای پرداخت حق بیمه ماهانه، تمام یا بخشی از هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی فرد بیمه‌شده را پرداخت کند.این قرارداد معمولاً یک توافق‌نامه یک ساله است که در طول آن شما مسئول پرداخت هزینه‌های مشخص مرتبط با بیماری، جراحت، بارداری یا مراقبت‌های پیشگیرانه هستید.

نکات کلیدی:

• بیمه سلامت در ازای حق بیمه ماهانه، بیشتر هزینه‌های پزشکی و جراحی و هزینه‌های مراقبت‌های پیشگیرانه را پرداخت می‌کند.
• به طور کلی، هرچه حق بیمه ماهانه بیشتر باشد، هزینه‌های پرداختی از جیب کمتر است.
• طرح‌های بیمه دارای فرانشیز و پرداخت‌های مشترک هستند، اما این هزینه‌های پرداختی از جیب اکنون توسط قانون فدرال محدود شده‌اند.
• مدیکر، مدیکید و برنامه بیمه سلامت کودکان (CHIP) طرح‌های بیمه سلامت فدرال هستند که پوشش را برای افراد مسن، معلول و کم‌درآمد گسترش می‌دهند.
• قراردادهای بیمه سلامت در ایالات متحده عموماً با هزینه‌های پرداختی از جیب همراه هستند که باید قبل از شروع پوشش پرداخت شوند فرانشیزی که مصرف‌کننده را ملزم می‌کند قبل از شروع پوشش شرکت، هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی خاصی را "از جیب" تا حداکثر مبلغی پرداخت کند.
• یک یا چند پرداخت مشترک که مصرف‌کننده را ملزم می‌کند سهم مشخصی از هزینه خدمات یا رویه‌های خاص را پرداخت کند.

نحوه عملکرد بیمه سلامت:

در ایالات متحده، پیمایش بیمه سلامت دشوار است. این بخش دارای تعدادی رقیب منطقه‌ای و ملی است که پوشش، قیمت‌گذاری و دسترسی آنها از ایالتی به ایالت دیگر و حتی از شهرستانی به شهرستان دیگر متفاوت است.کمی بیش از نیمی از جمعیت ایالات متحده به عنوان مزایای شغلی دارای پوشش بیمه سلامت هستند و بخشی از حق بیمه توسط کارفرما پوشش داده می‌شود. هزینه کارفرما برای پرداخت‌کننده قابل کسر مالیات است و مزایای کارمند معاف از مالیات است (با استثنائات خاصی برای کارکنان شرکت‌های S). افراد خوداشتغال (از جمله فریلنسرها و کارگران گیگ) می‌توانند بیمه را مستقیماً از بیمه‌گران خریداری کنند. قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه سال 2010، که معمولاً با نام اوباماکِر یا ACA شناخته می‌شود، ایجاد بازار بیمه سلامت ACA را اجباری کرد که به افراد امکان می‌دهد طرح‌های استاندارد را از بیمه‌گران خصوصی که در محل زندگی آنها موجود است، جستجو و خریداری کنند. هزینه‌های پوشش مبتنی بر ACA برای مالیات‌دهندگانی که درآمد آنها بین 100٪ و 400٪ آستانه فقر فدرال است، یارانه‌ای است.رخی از ایالت‌ها نسخه‌های خود را از بازار فدرال با ویژگی‌های متناسب با ساکنان خود ایجاد کردند.افراد بالای 65 سال و افراد معلول، مبتلا به بیماری کلیوی مرحله نهایی یا ALS واجد شرایط دریافت مراقبت یارانه‌ای فدرال از طریق مدیکر هستند. خانواده‌هایی که درآمد آنها نزدیک به سطح فقر است، واجد شرایط پوشش یارانه‌ای مدیکید هستند.

انواع بیمه سلامت:

پیمایش بیمه سلامت می‌تواند دشوار باشد. در ایالات متحده، طرح‌های بیمه مراقبت مدیریت‌شده، دارندگان بیمه‌نامه را ملزم می‌کنند مراقبت‌های خود را از شبکه‌ای از ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی تعیین‌شده دریافت کنند. اگر بیماران به دنبال مراقبت خارج از شبکه باشند، باید درصد بیشتری از هزینه را پرداخت کنند. بیمه‌گر حتی ممکن است از پرداخت کامل خدمات دریافت‌شده خارج از شبکه خودداری کند.اکثر طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده، مانند سازمان‌های نگهداری سلامت (HMO) و طرح‌های نقطه خدمات (POS)، بیماران را ملزم می‌کنند یک پزشک مراقبت‌های اولیه را انتخاب کنند که بر مراقبت‌های بیمار نظارت می‌کند، توصیه‌هایی در مورد درمان ارائه می‌دهد و ارجاع‌هایی برای متخصصان پزشکی ارائه می‌کند.در مقابل، سازمان‌های ارائه‌دهنده ترجیحی (PPO) نیازی به ارجاع ندارند. با این حال، آنها نرخ‌های پایین‌تری را برای استفاده از پزشکان و خدمات داخل شبکه تعیین می‌کنند. 12 مراکز خدمات مدیکر و مدیکید ایالات متحده. "سوالاتی که ممکن است در مورد PPO ها داشته باشید."شرکت‌های بیمه ممکن است پوشش برخی از خدماتی را که بدون مجوز قبلی دریافت شده‌اند، رد کنند. آنها ممکن است از پرداخت داروهای با نام تجاری در صورتی که نسخه ژنریک یا داروی قابل مقایسه با هزینه کمتر در دسترس باشد، خودداری کنند. قبل از خرید بیمه، قوانین شرکت بیمه را بررسی کنید.

پرداخت‌های مشترک، فرانشیز و بیمه مشترک چیست؟

اکثر طرح‌های بیمه سلامت مشتریان خود را ملزم می‌کنند بخشی از هزینه‌های پوشش خود را به روش‌های مختلف پرداخت کنند:

• فرانشیز مبلغی است که شما هر سال قبل از اینکه بیمه‌گر شروع به پرداخت هزینه‌ها کند، از جیب پرداخت می‌کنید. این مبلغ اکنون توسط قانون فدرال محدود شده است. 14
• پرداخت‌های مشترک هزینه‌های ثابتی هستند که مشترکین باید برای خدمات خاصی مانند ویزیت پزشک و داروهای تجویزی حتی پس از پرداخت فرانشیز پرداخت کنند.
• بیمه مشترک درصدی از هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی است که بیمه‌شده باید حتی پس از پرداخت فرانشیز پرداخت کند (اما فقط تا زمانی که به حداکثر پرداختی از جیب برای سال برسد).

طرح‌های بیمه با هزینه‌های پرداختی از جیب بالاتر عموماً حق بیمه‌های ماهانه کمتری دارند. هنگام خرید طرح‌ها، مزیت پرداخت‌های ماهانه کمتر را در مقابل خطر بالقوه هزینه‌های پرداختی از جیب زیاد در صورت بیماری یا حادثه بزرگ بسنجید. 15

اگر خوداشتغال هستید، ممکن است بتوانید تا 100٪ حق بیمه‌های بیمه سلامت را که از جیب پرداخت می‌کنید، کسر کنید.

طرح‌های سلامت با فرانشیز بالا (HDHP):

یک نوع بیمه سلامت که به طور فزاینده‌ای محبوب شده است، طرح سلامت با فرانشیز بالا (HDHP) است. این طرح‌ها فرانشیزهای بالاتری و حق بیمه‌های ماهانه کمتری دارند. کاربران آنها تنها کسانی هستند که واجد شرایط افتتاح حساب پس‌انداز سلامت (HSA) هستند که دارای مزایای مالیاتی فدرال قابل توجهی است.برای سال 2024، یک طرح سلامت با فرانشیز بالا طرحی است که فرانشیزهای حداقل 1600 دلار برای یک فرد یا 3100 دلار برای یک خانواده دارد. حداکثر پرداختی از جیب کل 8050 دلار برای یک فرد و 16100 دلار برای یک خانواده است.برای سال 2025، این مبالغ به حداقل فرانشیز 1650 و 3200 دلار و حداکثر فرانشیز 8300 و 16600 دلار افزایش می‌یابد. 18 طرح‌های سلامت با فرانشیز بالا یک مزیت منحصر به فرد ارائه می‌دهند، به این معنا که اگر یکی از آنها را داشته باشید، مجاز به افتتاح و مشارکت درآمد قبل از مالیات در یک حساب پس‌انداز سلامت هستید که می‌تواند برای پرداخت هزینه‌های پزشکی واجد شرایط استفاده شود. این طرح‌ها مزایای مالیاتی سه گانه ارائه می‌دهند

• مشارکت‌ها قابل کسر مالیات هستند
• مشارکت‌ها به صورت معوق مالیاتی رشد می‌کنند
• برداشت‌های واجد شرایط برای هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی معاف از مالیات هستند

نکته:

شما می‌توانید پس از 65 سالگی به هر دلیلی بدون جریمه مالیاتی از HSA پول برداشت کنید، اما اگر پول برای هزینه‌های پزشکی واجد شرایط استفاده نشود، مالیات بر درآمد را بر برداشت پرداخت خواهید کرد.

طرح‌های بیمه سلامت فدرال:

تمام بیمه‌های سلامت در ایالات متحده توسط شرکت‌های خصوصی ارائه نمی‌شوند. مدیکر، مدیکید و برنامه بیمه سلامت کودکان (CHIP) طرح‌های بیمه سلامت فدرال هستند که پوشش را برای افراد مسن، معلول و کم‌درآمد گسترش می‌دهند.

قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه (ACA):

در سال 2010، رئیس جمهور باراک اوباما قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه (ACA) را امضا کرد. در ایالت‌های شرکت‌کننده، این قانون مدیکید، یک برنامه دولتی که مراقبت‌های پزشکی را برای افراد کم‌درآمد فراهم می‌کند، گسترش داد.قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه شرکت‌های بیمه را از رد پوشش برای بیماران با شرایط از قبل موجود منع کرده و به کودکان اجازه داده است تا زمانی که به سن 26 سالگی برسند، در طرح بیمه والدین خود باقی بمانند.علاوه بر این تغییرات، ACA بازار بیمه سلامت فدرال را ایجاد کرد و به ایالت‌ها اجازه داد در صورت تمایل، مبادلات خود را ایجاد کنند. ACA همچنین شرکت‌های بیمه را از رد پوشش برای بیماران با شرایط از قبل موجود منع می‌کند.بازار ACA به افراد و مشاغل کمک می‌کند تا طرح‌های بیمه با کیفیت را با نرخ‌های مقرون‌به‌صرفه خریداری کنند. بیمه موجود از طریق بازار ACA ملزم به پوشش 10 مزیت ضروری سلامت است.در اصل، طبق ACA، مالیات‌دهندگان ملزم بودند بیمه پزشکی را که حداقل استانداردهای تعیین‌شده فدرال را برآورده می‌کرد، داشته باشند یا با جریمه مالیاتی مواجه شوند. با این حال، قانون کاهش مالیات و مشاغل این جریمه را پس از 31 دسامبر 2018 حذف کرد.حکم دیوان عالی در سال 2012، مقرره ACA را که ایالت‌ها را ملزم می‌کرد واجد شرایط بودن مدیکید را به عنوان شرط دریافت بودجه مدیکید فدرال گسترش دهند، لغو کرد. در نتیجه، تعدادی از ایالت‌ها تصمیم گرفتند برنامه‌های مدیکید خود را گسترش ندهند.تا سال 2024، تخمین زده می‌شود 45 میلیون نفر از طریق قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه دارای پوشش سلامت هستند.

مدیکر و CHIP:

دو طرح بیمه سلامت عمومی، مدیکر و برنامه بیمه سلامت کودکان (CHIP)، پوشش یارانه‌ای را برای افراد معلول و کودکان فراهم می‌کنند. مدیکر، که برای افراد 65 سال یا بیشتر در دسترس است، همچنین به افراد دارای معلولیت‌های خاص، بیماری کلیوی مرحله نهایی و ALS خدمات ارائه می‌دهد. طرح CHIP پوشش سلامت را برای کودکان کم‌درآمد زیر 19 سال فراهم می‌کند.مدیکید می‌تواند به سالمندان مسن کمک کند تا هزینه مراقبت‌های طولانی مدت در یک خانه سالمندان را پرداخت کنند، اما مدیکر این کار را نمی‌کند. به همین دلیل است که دریافت‌کنندگان مدیکر اغلب برای پوشش تکمیلی از طریق یک بیمه‌گر خصوصی هزینه پرداخت می‌کنند.

بیمه سلامت چیست؟

بیمه سلامت توافقی است که در آن یک شرکت بیمه توافق می‌کند در ازای پرداخت حق بیمه ماهانه، برخی یا تمام هزینه‌های پزشکی شما را پرداخت کند.

چه کسی به بیمه سلامت نیاز دارد و چرا؟

همه به بیمه سلامت نیاز دارند. بیمه سلامت هزینه‌های مسائل پزشکی جزئی و مسائل عمده، از جمله جراحی‌ها و درمان بیماری‌های تهدیدکننده زندگی و شرایط ناتوان‌کننده را جبران می‌کند. این اطمینان را می‌دهد که می‌توانید هزینه‌های پزشکی را در حالی که از سلامت مالی خوبی برخوردار هستید، پرداخت کنید.

چگونه بیمه سلامت دریافت می‌کنید؟

اگر به بیمه سلامت نیاز دارید، چندین گزینه در دسترس است. اگر کارفرمای شما بیمه سلامت را به عنوان بخشی از بسته مزایای کارکنان ارائه می‌دهد، می‌توانید تحت پوشش قرار بگیرید، اگرچه احتمالاً باید بخشی از هزینه‌ها را پرداخت کنید. اگر خوداشتغال هستید، می‌توانید بیمه سلامت را از طریق بازار بیمه سلامت فدرال یا ایالتی خریداری کنید. افراد بالای 65 سال واجد شرایط بیمه مدیکر فدرال هستند، اگرچه بسیاری از آنها پوشش آن را نیز تکمیل می‌کنند. افراد و خانواده‌های کم‌درآمد واجد شرایط پوشش یارانه‌ای از طریق برنامه‌های مدیکید یا مدیکر فدرال هستند.

هزینه بیمه سلامت چقدر است؟

هزینه بیمه سلامت بر اساس دامنه پوشش، نوع طرحی که دارید، فرانشیز و سن شما در زمان ثبت نام بسیار متفاوت است. پرداخت‌های مشترک و بیمه مشترک نیز به هزینه‌های شما اضافه می‌کنند. می‌توانید با بررسی چهار سطح پوشش ارائه شده توسط بازار بیمه سلامت فدرال، درک خوبی از هزینه‌های طرح‌ها به دست آورید. این بازار طرح‌ها را به عنوان برنز، نقره‌ای، طلایی یا پلاتینیوم طبقه‌بندی می‌کند و هر دسته بر اساس سطح پوشش ارائه شده و هزینه‌های مربوطه آنها برای کاربر قیمت‌گذاری می‌شود.

نکته پایانی:

برخلاف بسیاری از کشورها، ایالات متحده یک سیستم مراقبت‌های بهداشتی دولتی جهانی ندارد. در عوض، یک سیستم پیچیده از بیمه‌گران خصوصی، یارانه‌ها و مشوق‌های مالیاتی دارد که هدف آن مقرون‌به‌صرفه کردن مراقبت‌های بهداشتی برای اکثر مردم در بیشتر مواقع است.اگر شاغل هستید، احتمالاً از طریق کارفرمای خود بیمه سلامت دارید. افراد خوداشتغال می‌توانند بیمه را مستقیماً از یک بیمه‌گر خصوصی دریافت کنند. اگر درآمد شما کم است، می‌توانید برای هزینه یک بیمه‌نامه خریداری شده از طریق بازار بیمه سلامت ACA نیز یارانه دولتی دریافت کنید. اگر سالمند یا معلول هستید، می‌توانید از طریق برنامه‌های مدیکر یا مدیکید فدرال پوشش دریافت کنید.